サポート - 電気蓄熱暖房器ユニデール機種選定のご依頼

下記フォームに必要事項をご記入の上、送信してください。
お送りいただいたデータを基におすすめの機種・ランニングコストを算出し、Eメールもしくは
FAX、郵送にてご回答させていただきます。
なお、ご提案はあくまでも目安としてお考えいただきますよう事前にご了承ください。

ご不明な点などございましたら、下記へお問い合わせください。
TEL: 0120-583-570
EMAIL:

下記フォームがうまく作動しない場合は、こちらのPDFファイルをダンロードし、ご記入、ご返送ください。
*PDFファイルについて─ PDFファイルは異なるプラットホーム（Windows®、Macintoshなど）でも、同様なレイアウト表示を可能にするデータ形式です。

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送付先：　FAX　03-5695-0271

ご依頼者様名*
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建築地*	(市区郡) (町村)
図面添付	※ファイル名は半角英数字にして下さい。 ※ファイルサイズは3MB以内にして下さい。 ※ファイルタイプは、画像ファイル(gif, jpg, png)とpdfのみになります。 ※上記規定以外の場合、までご送付ください。

築年数*

ご契約電力会社*

住宅建設会社*

熱損失係数（Ｑ値）

W/m²K
※Ｑ値がご不明な方は住宅メーカーにお問い合わせください。
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Q値を算出されていない場合は、断熱材の仕様をご記入ください。

■断熱材仕様

■窓サッシ仕様

・サッシ

・ガラス

希望室温

※ご記入がない場合は、居室は通常 22℃で選定いたします。

部屋名および階*	全館暖房 1階 2階 3階局所暖房リビングダイニングキッチン寝室廊下(ホール) 洗面室その他吹き抜けの有無有無
上記部屋面積	m²
納入予定時期	年　　月頃
ご要望・ご質問など